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 Autoras: Lúcia Oliveira Cabral e Mariza Nascimento, com a colaboração de Natália Fazzioni.<ref group="Notas">Alguma nota para falar especificamente desse tema.</ref>
O objetivo deste verbete é apresentar uma história das lutas por políticas públicas em saúde no [[Complexo do Alemão]] e do acesso aos serviços de saúde pela população residente deste conjunto de favelas. Tal história, de lutas, desafios e conquistas, tem em seu projeto uma disputa, entre as demandas populares e as políticas de Estado<ref>Dito de outro modo, poderíamos caracterizar tal dualidade a partir do embate entre o Movimento Sanitarista e o Movimento Privativista.</ref>. Busca-se aqui focar as estratégias comunitárias de promoção da saúde e a construção de respostas a essa forma de gerir a saúde dentro do desafio que o Complexo do Alemão viveu e vive. A história do SUS e os desafios propostos em sua implantação como política de saúde, caminha desigual nas classes mais empobrecidas, sobretudo nas favelas, com dois projetos em disputa na contemporaneidade. É a partir deste ponto de vista que este texto foi construído por três mulheres. Primeiramente, Lucia Cabral e Mariza Nascimento, as duas vindas da Paraíba para a favela, espaço onde aprenderam a ter a força de liderar e mobilizar as conquistas de direitos, ou seja, a militar na busca por um estado democrático de direitos. E por fim, com a colaboração de Natália Fazzioni, pesquisadora da área da saúde e antropologia, que tem procurado, em suas pesquisas, evidenciar a potência da luta por saúde no Complexo do Alemão e seus inúmeros desafios.

The Sun is pretty big.<ref group="Notas">Sobre a publicação ver em E. Miller, ''The Sun'', (New York: Academic Press, 2005), 23–25.</ref> The Moon, however, is not so big.<ref>R. Smith, "Size of the Moon", ''Scientific American'', 46 (April 1978): 44–46.</ref>

== A década de 1980 ==
A história de luta para o acesso à saúde pública no [[Complexo do Alemão]] teve início na &nbsp;década de 1880 e tornou-se mais sistemática no final dos anos 1990. Relatos de moradores indicam que, nessa época, os serviços de saúde mais utilizados pela população local eram: o SAMDU de Ramos (Serviço de Assistência Médica Domiciliar de Urgência), o PAM Ramos (Posto de Assistência Médica); o posto de saúde Américo Veloso na Praia de Ramos (hoje CMS Américo Veloso) e o PAM de Del Castilho. Nenhum deles estava dentro do Complexo do Alemão e os dois últimos localizavam-se consideravelmente distantes de onde a maior parte da população vivia. Apesar das narrativas de moradores evidenciarem a qualidade desses serviços de saúde e do atendimento recebido ali, muitos relembram também as noites em claro passadas na espera e o longo tempo que levavam para serem atendidos. Muitas vezes, era necessário recorrer à figura do médico particular, sobretudo a um que atendia dentro da comunidade da Grota, em uma farmácia que era de propriedade de sua família. Nessa época, também não era possível acessar dentistas pelo serviço público e alguns dentistas particulares atendiam no espaço da associação de moradores da Grota, onde eventualmente também ocorriam campanhas de vacinação, realizadas por algum dos centros de saúde nos arredores<ref>ALMEIDA, Hugo; SCARPARO, Fatima; SOUZA, Fabiana.</ref>.

Tal situação levou a uma forte mobilização social por saúde nas décadas de 1980 e 1990, que estiveram profundamente vinculadas às associações de moradores e também à articulação com instituições religiosas, além da inserção de lideranças comunitárias em conselhos e espaços de participação social. Ainda nos anos 1980, duas figuras se destacaram, Odete, que era presidente da associação de moradores da Grota e Mariza, que futuramente tornou-se presidente da associação do Morro do Adeus. Antes disso, Mariza havia participado de um programa de saúde bucal, no qual atuava como agente social ligada à Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social (SMDS) no início dos anos 1980, liderado sobretudo pela vereadora Dilza Terra (PDT), em seu período como secretária. Já Odete, era conhecida por sempre mobilizar a população contra as ameaças de fechamento da SAMDU, além dos serviços que eram oferecidos na associação da qual era presidente.

Ao mesmo tempo, lideranças locais, não só do Alemão, mas também de Maré, Manguinhos e Jacarezinho, participavam ativamente de articulações de moradores do Complexo do Alemão por reivindicações no campo específico da saúde. Em 1984, foi criado o GEL (Grupo Executivo Local) que passou a se reunir, mensalmente de forma descentralizada em diferentes espaços de saúde da região. Em tal grupo, participavam os diretores dos serviços de saúde e representantes comunitários de toda área que viria a se tornar a Área Programática 3.1. O grupo não possuía caráter deliberativo, mas repassava informações para uma outra instância deliberativa, o CEAP (Comissão Executiva da Área de Planejamento), o qual não envolvia a participação de usuários.

Nesse mesmo período, com a mudança das Regiões Administrativas no governo de Saturnino Braga (1986-1988), foi feita uma carta de apoio escrita e assinada por sete associações de moradores do Complexo, indicando e apoiando a candidatura de Mariza Nascimento ao posto de Administradora da XXIX Região Administrativa, que veio a se tornar administradora da região do Complexo do Alemão em abril de 1986, potencializando ainda mais sua mobilização política na região. Em 1988, foi aprovada a Constituição Federal, que afirmava a saúde como “direito de todos e dever do Estado”. Este evento seria fundamental para a criação do Sistema Único de Saúde alguns anos depois.

== A década de 1990 ==
A partir da II Conferência Nacional de Saúde, em 1993, os Conselhos Distritais de Saúde passaram a fazer parte da política nacional de saúde. Então, em 1994, o Conselho Distrital de Saúde da AP 3.1 substituiu o GEL, que foi extinto. Com poder deliberativo, o conselho da AP 3.1 obteve destaque não apenas por sua atuação, mas também por ter potencializado a proposta de participação e controle social no SUS, ao indicar pioneiramente um usuário para compor a diretoria. O usuário indicado foi José Carlos de Souza, liderança comunitária da favela Nova Holanda, na Maré. E seguindo o mesmo movimento, em 1996, Mariza Nascimento tornou-se vice-presidente do Conselho Distrital.

No entanto, enquanto os mecanismos de participação social se fortaleciam, as melhorias no campo da saúde ainda avançavam timidamente no Complexo do Alemão e em toda a Zona da Leopoldina. A possibilidade de fechamento da SAMDU tornava-se cada vez mais real, já que com a crescente violência local passou a haver forte pressão, sobretudo dos profissionais, para que a unidade fosse remanejada para outro local ou ainda que não abrisse durante a noite devido aos tiroteios – como já ocorria com a unidade na Penha, próxima à Vila Cruzeiro. Os profissionais se queixavam ainda da falta de suporte dos hospitais de grande porte nas adjacências, como o Hospital Federal de Bonsucesso e o Hospital do Fundão (UFRJ), sobretudo pela falta de leitos para encaminhar os casos graves, cada vez mais comuns em decorrência da violência, e pela baixa assistência pré-natal e ausência de suporte de UTI neonatal na região, contribuindo para alta taxa de mortalidade infantil até 28 dias.

Diante dessa situação, entre o final dos anos 1990 e início dos anos 2000, passou a haver forte mobilização popular no Complexo do Alemão para que a oferta de serviços de saúde na região aumentasse. No mesmo período, o Conselho Distrital de saúde propôs a criação de conselhos locais nas cinco regiões administrativas que compõem a AP 3.1, enquanto moradores já estavam tentando construir um coletivo nesse sentido no Alemão.

Isso porque, em meados dos anos 1990, outras organizações já começavam a serem pensadas autonomamente e de forma independente das associações de moradores no Complexo do Alemão. Entre elas, destaca-se a atuação do VERDEJAR, preocupado com as questões ambientais na Serra da Misericórdia, incluindo toda a parte ocupada do Complexo do Alemão e seus moradores. Em 1999 realiza-se o 1º Seminário Ecológico da Serra da Misericórdia organizado pelo movimento ambiental local e com a participação de diversos grupos da região no entorno da serra. Como resultado deste seminário esse movimento ambiental, definido a partir de então como Fórum da Serra da Misericórdia. teve sua primeira grande vitória, o decreto nº. 19.144 de novembro de 2000 que criou a APARU (Área de Proteção Ambiental e Recuperação Urbana) da Serra da Misericórdia, pelo então prefeito Luis Paulo Conde.

== Os anos 2000 ==
Em 2000, surge o CONSA - Conselho Comunitário de Saúde - a partir da união das Associações de Moradores, Igrejas Evangélicas, Igrejas Católicas, Centros Espíritas, SOS Complexo do Alemão e outras organizações locais e pesquisadores ligados ao antigo Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva (NESC/UFRJ) e o CEPEL (Centro de Estudos e Pesquisas da Leopoldina). A luta do CONSA esteva baseada numa concepção ampla de saúde preventiva para além dos aspectos biomédicos, constituindo-se em um fórum de educação, trabalho e lazer também. A proposta era de criar um sistema de saúde articulado com os movimentos sociais locais considerando inclusive práticas de economia solidária contribuindo na composição de redes comunitárias de comercialização.

É importante observar que no CONSA, a discussão já se estabeleceu em torno de uma demanda por serviços de saúde no campo da Atenção Primária e não apenas serviços de emergência e grande complexidade, demonstrando a circulação de alguns desses agentes na discussão mais ampla sobre saúde que se fazia no momento, quando a atenção primária ganhava importância em todo o mundo, a partir da popularização das abordagens chamadas integrais, que estavam na origem do Programa Saúde da Família em 1994. Uma das principais conquistas do CONSA nesse período foi a retirada do entreposto de lixo na entrada da comunidade da Grota para a construção da Vila Olímpica e a redação de uma carta aberta para denunciar a situação da saúde no Complexo do Alemão. Na histórica carta redigida pelo CONSA, destaca-se alguns trechos:<blockquote>“O Complexo do Alemão com cerca de 300.000 (trezentos mil) habitantes distribuídos por treze comunidades: Morro do Alemão, Morro da Esperança, Parque Alvorada Cruzeiro, Morro do Itararé, Morro dos Mineiros, Morro do Adeus, Caboclo, Morro da Baiana, Fazenda das Palmeiras, Joaquim de Queiroz, Matinha, Nova Brasília e Alagoinha, vem reiterar a necessidade urgente da implantação de uma unidade de saúde da família em cada uma das respectivas comunidades.
Pois desde 1990 em documento sobre Política Nacional de Saúde do Ministério da Saúde (MEMO Nº02/GM de 14/04/1990) era explicitada a necessidade de cobertura dos serviços de saúde de no mínimo três consultas/habitantes ano, a urgência de expansão e reestruturação dos serviços de saúde e desenvolvimento de recursos humanos nas áreas prioritárias. E na dotação orçamentária, durante três gestões com publicação no Diário Oficial do Município (DOM), houve destinação de verba para a construção de Unidades Básicas de Saúde na área, só que até o presente momento, nada efetivamente se fez.
É extremamente grave a situação dessa população, que tem que sair de madrugada para conseguir atendimento, retornando muitas vezes sem consegui-lo. São muitos os casos de comunitários que por falta de recursos para a passagem de ônibus, ficam sem atendimento, indo a óbito (arquivo pessoal de Mariza Nascimento, anos 2000).”</blockquote>No ano de 2001, o Verdejar em parceria com Bicuda Ecológica, Os Verdes, CEPEL (Centro de Estudos e Pesquisas da Leopoldina) e CONSA (Conselho Comunitário de Saúde do Complexo do Alemão) lançaram a Carta Aberta da Serra da Misericórdia. A partir desta Carta junto aos participantes foi formado o Fórum da Serra da Misericórdia com o intuito de atender a articulação entre os 27 bairros que contornam a serra conforme a necessidade do decreto da APARU que consiste num conselho para a recuperação urbana.

Três anos após a articulação do CONSA, a primeira unidade de atenção primária no Complexo do Alemão começou a sair do papel. O término da construção do PSF Alemão ocorreu em 2003, justamente o mesmo ano em que o município do Rio de Janeiro passou a integrar o chamado PROESF (Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família), programa do governo federal que consistia em uma transferência trimestral de orçamento do Fundo Nacional de Saúde para o Fundo Municipal de Saúde, visando atingir a meta de 30% de cobertura da população carioca pela ESF até 2007. Nesse momento, quatro postos de saúde no Complexo do Alemão foram implementados. Foram eles: Nova Brasília, Alemão, Esperança e Adeus.

Esse momento demarcou a criação de serviços de saúde pela primeira vez funcionando dentro da favela, ainda que estivessem quase todos nas entradas dos morros. No projeto delineado pelo CONSA para o programa, porém, o próprio conselho seria o gestor das unidades do Complexo do Alemão, intermediando a relação entre a Prefeitura e os profissionais atuantes na unidade. No entanto, sob a alegação de que o CONSA não era uma entidade com tempo suficiente de existência para assumir essa gestão, outra entidade acabou exercendo esse papel, a CIEZO (Conselho de Instituições de Ensino Superior da Zona Oeste). A CIEZO foi gestora dessas unidades até 2010, quando a Organização Social Viva Rio assumiu a gestão.

== Depois de 2009... ==
A partir de 2009, os antigos PSF criados no Alemão durante o governo de César Maia, foram quase totalmente desativados, dando lugar às novas Clínicas da Família. Tais alterações ocorreram no governo de Eduardo Paes, durante o programa “Saúde Presente”. Assim, em 2009, a SAMDU de Ramos foi fechada e, em 2010, houve a inauguração da UPA do Alemão, que passou a fazer o atendimento de emergências. Entre 2009 e 2012, apenas o CMS Alemão e Esperança (que funcionavam em casas diferentes, mas eram de responsabilidade da mesma gerência) foi mantido e os demais tiveram suas equipes transferidas para a Clínica da Família Zilda Arns, inaugurada em 2010. Além dela, houve ainda, em 2010, a inauguração da Unidade de Pronto Atendimento (UPA), do CAPS (Centro de Atendimento Psicossocial) João Ferreira Filho, da Clínica da Família Zilda Arns e da Clínica da Família Rodrigo Roig. Todos esses serviços estão situados não dentro das favelas, mas na Estrada do Itararé, principal via de acesso à maior parte das comunidades que compõem o conjunto de favelas no lado leste, mais próximo aos bairros de Bonsucesso e Ramos. Do outro lado, conhecido como lado oeste do Complexo – vizinho aos bairros de Inhaúma e Engenho da Rainha –, houve a inauguração da Clínica da Família Bibi Vogel e a incorporação de parte da população nas equipes de ESF, criadas dentro da Policlínica Rodolpho Rocco, antigo PAM de Del Castilho.

Já em 2014, houve a inauguração da Clínica da Família Palmeiras, instalada na estação de mesmo nome do Teleférico, na parte mais alta do Complexo, que passou a atender a população antes assistida na Policlínica Rodolpho Rocco. A mesma clínica, no entanto, foi fechada em 2016 em razão da violência no local e suas equipes foram transferidas para a CF Zilda Arns, sendo posteriormente reduzidas. Também em 2016, o CMS Alemão foi fechado e suas equipes foram transferidas para a recém-inaugurada Clínica da Família Valter Felisbino, em Ramos, e as equipes do CMS Esperança foram transferidas para a também recém-inaugurada CF Klebel de Oliveira Rocha, em Olaria. Podemos ver nesse momento um movimento de retirada dos serviços de saúde de dentro da favela para os bairros próximos ou para as grandes avenidas que margeiam o Complexo.

Apesar da nítida expansão dos serviços de saúde no Complexo do Alemão, relatos de profissionais, apontam para um processo de mudança nesse período, já que o aumento na cobertura, segundo eles, teria sido acompanhado de uma série de exigências burocráticas que engessaram e dificultaram o cotidiano de trabalho. Alguns pontos mencionados com relação a esse período foram: o excesso de atividades internas à unidade realizadas pelos agentes comunitários de saúde (impedindo que passassem mais tempo visitando os domicílios) e a centralização extrema do programa na figura do médico. &nbsp;</span></span></span></span><span style="font-size:12.0pt"><span style="line-height:150%"><span style="font-family:">Além disso, outra questão bastante problemática, refere-se à dificuldade de permanência dos profissionais médicos nas unidades do Complexo do Alemão, em razão das dificuldades do trabalho e desmantelamento das unidades ali existentes, além da relação distante que muitos profissionais sentem com relação ao serviço público e ao universo da favela.

Entre esses problemas mais específicos do atendimento à saúde, soma-se, sobretudo, a questão da violência e da ausência de saneamento básico, que seguem agravando as condições de saúde da população, mesmo após as diversas intervenções estatais ocorridas na década de 2010, tais como UPP e o PAC. Pouco antes disso, em 2006 surgiu o CDLSM – Comitê de Desenvolvimento Local da Serra da Misericórdia composto por diversos grupos dos Complexos do Alemão. Esse coletivo, formado por instituições sociais e cidadãos consiste em propor um canal direto com as esferas governamentais (municipal, estadual e federal) para as discussões de políticas públicas, principalmente na área da saúde, serem implementadas no Complexo do Alemão e entorno, além de promover construção coletiva de ações sociais e intercâmbio entre os seus participantes.

A prioridade defendida pela comunidade e consequentemente pelo CDLSM, sempre foi o saneamento básico universal com a consciência que este traduz qualidade de vida em diversas esferas. No caso do PAC favelas, por exemplo, toda a proposta construída de forma participativa de intervenção direta no projeto básico de obras não foi considerada e o acompanhamento das mesmas não foi realizado formalmente como havia sido previsto inicialmente. Com a limitação de influenciar, as instituições e cidadãos que acompanhavam esse processo de intervenção do PAC, se distanciaram. A partir desse distanciamento o CDLSM - Comitê de Desenvolvimento Local da Serra da Misericórdia voltou a se tornar um polo de debates e propostas de exigibilidade de direitos de participação popular.

Nesse período, em novembro de 2010, ocorreu a ocupação militar dos Complexos do Alemão e da Penha, seguida pela entrada da Unidade de Polícia Pacificadora (UPP). Fato que colocou o Complexo do Alemão em evidência. O poder público propôs diversas ações no território, novamente pontual e de emergência junto ao processo de ocupação. O CDLSM então divulgou uma nota pública que norteou o posicionamento de diversos coletivos.

Na madrugada de 11 de dezembro de 2013, uma intensa chuva caiu sobre a cidade do Rio de Janeiro, causando um maior impacto na zona norte. Muitos moradores recorriam à ativistas e instituições locais, informando sobre os riscos de suas moradias. A defesa civil demorava a atender aos chamados e durante 16 dias esse coletivo deu suporte material e emocional aos desabrigados. Assim surgiu o Coletivo de grupos, pessoas e instituições chamado: Juntos Pelo Complexo do Alemão. Esse coletivo passou a se apresentar sempre que ocorre uma agenda mais ampla no bairro.

Como demonstrado acima, no Alemão, a pressão dos movimentos sociais por mais qualidade de vida e serviços de saúde, foi e ainda é intensa, já que algumas das principais demandas populares, tais como a do saneamento básico, não foram atendidas. Por outro lado, nota-se que mesmo aquelas que foram parcialmente atendidas, como a implantação do PSF ali, evidenciam cada vez mais sua insuficiência e sucateamento, além do o caráter neoliberal das políticas implementadas, impulsionadas por financiamentos de agências internacionais e adotando um modelo de terceirização para gestão, amplamente criticado por trabalhadores e moradores.

== Referências bibliográficas ==
ALMEIDA, Hugo; SCARPARO, Fatima; SOUZA, Fabiana. Relações intergovernamentais e interinstitucionais na implantação da Estratégia Saúde da Família no Rio de Janeiro: estudo do Complexo do Alemão e colaboradores. Saúde em Debate, v. 35, n. 88, 2011.

CARVALHO, Homero de Teixeira. Conselhos de saúde e práticas de comunicação: ação pelo controle público e invisibilidade social. Dissertação de Mestrado apresentada à Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1996.

CARVALHO, R. S. N. Desafios na implantação de uma área protegida imersa em meio urbano: o caso da Serra da Misericórdia. Monografia – Centro de Ciências Biológicas e da Saúde (CCBS), Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio), Rio de Janeiro, 2011.

COMITÊ DE DESENVOLVIMENTO LOCAL DA SERRA DA MISERICÓRDIA. Participação no pac das favelas. Disponível em: <[http://comitedaserra.blogspot.com.br/2009/10/o-comite-e-sua-participacao-no-pac.html http://comitedaserra.blogspot.com.br/2009/10/o-comite-e-sua-participacao-no-pac.html]>. Acesso em: 10 jan. 2018.

FAZZIONI, Natália. “Nascer e Morrer no Complexo do Alemão: políticas de saúde e arranjos de cuidado”. Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação em Sociologia e Antropologia, IFCS/UFRJ, 2018.

LIMA, André Luiz. “Não vou bater palmas para maluco dançar: participação social nas favelas de Manguinhos (Rio de Janeiro, 1993-2011)”. Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação e, História das Ciências e da Saúde da Casa de Oswaldo Cruz, 2017</span>

MATIOLLI, Thiago. O que o Complexo do Alemão nos conta sobre as cidades?: Poder e conhecimento no Rio de Janeiro no início dos anos 80. Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Sociologia da USP, 2016.

OLIVEIRA, Bruno Coutinho De Souza. Políticas públicas e participação social no PAC das Favelas. In: RODRIGUES, Rute Imanishi. (Org). Vida Social e Política nas Favelas: pesquisa de campo no Complexo do Alemão. Rio de Janeiro: IPEA, 2016.

== Outras referências ==
: Carta do CONSA, 2000.
: Carta da Serra da Misericórdia, 2001.

== Ver também ==

* [[Complexo do Alemão]]
* [[Complexo do Alemão e os movimentos coletivos locais: Para além das associações de moradores]]
* [[Complexo do Alemão - uma bibliografia comentada (livro)]]

==Referências bibliográficas==
<references />

==Notas==
<references group="Notas" />


[[Category:Complexo do Alemão]][[Category:Políticas Públicas]][[Category:Temática - Saúde]][[Category:Temática - Associativismo e Movimentos Sociais]]